Les traitements
Les traitements de l’épisode aigu de PTT
La diagnotic de PTT est fortement suggéré par un outil pronostic tel que le French Score, ce qui permet de mettre en place rapidement le traitement adapté dans un centre hospitalier de compétence. (Cf. Les centres hospitaliers de compétences).
Le traitement déconseillé est la transfusion de plaquettes, qui aggrave le processus thrombotique.
Le traitement consiste en 3 actions simultanées : apporter de la protéine Adamts13, supprimer les anticorps anti-adamts13 et neutraliser l’action du facteur Willebrand sur les plaquettes.
Lors d’un épisode de PTT, puisqu’il n’y a pas d’ADAMTS13, il faut apporter de la protéine ADAMST13.
Cette protéine ADAMTS13 est contenue dans le plasma sanguin, qui est le liquide de nos vaisseaux.
Comme l’Adamts13 apportée va être en partie neutralisée par les anticorps fabriqués par le système immunitaire du patient atteint de PTTa, il va falloir apporter beaucoup de plasma pour à la fois saturer les anti-corps et permettre le clivage du facteur WILLEBRAND en excès.
Pour cela, il faut des quantités très importantes de plasma soit aux alentours de 4 L par jour jusqu’à la guérison de l’épisode.
Ces quantités étant impossibles à supporter pour le corps, une machine à échanges plasmatiques va remplacer 4 L de plasma au patient par le plasma de donneurs sains qui contient la protéine ADAMTS13.
Pour détruire la production des anticorps anti-adamts13, il faut ensuite détruire transitoirement le système immunitaire et les cellules en particulier qui sont responsables de la fabrication de ces anticorps anti-adamts13 avec un immunosuppresseur comme le rituximab.
Le rituximab un anticorps monoclonal (molécule créée en laboratoire) thérapeutique qui va aller spécifiquement détruire les lymphocytes B qui sont à l’origine de la fabrication des anticorps.
Ainsi, l’immunosuppresseur va bloquer et détruire les cellules qui fabriquent les anticorps et donc faire en sorte que le système immunitaire arrête de fabriquer des anticorps anti-adamts13.
Le rituximab est associé aux corticoïdes qui sont également un traitement immunosuppresseur complémentaire.
Il existe d’autres médicaments et molécules que l’on peut utiliser pour inhiber le système immunitaire :
- La cyclosporine (ciblage des lymphocytes T)
Mais il faut 15 jours au Rituximab pour agir alors que l’état du patient ne peut pas attendre…
La troisième action simultanée, qui est la plus récente, consiste à neutraliser le facteur Willebrand qui est à l’origine de la formation des caillots en se collant aux plaquettes. (Cf. Qu’est-ce que l’Adamts13)
Pour cela, on utilise le Caplacizumab, anticorps monoclonal (molécule créée en laboratoire) qui va reconnaitre le site de liaison du facteur Willebrand avec les plaquettes et empêcher ainsi l’interaction du facteur Willebrand avec les plaquettes à la surface des vaisseaux sanguins.
Le Caplacizumab permet ainsi :
– d’arrêter la formation de petits caillots (microthrombie) et donc éviter la souffrance des organes (responsable de la gravité de la maladie),
– puisqu’il n’y a plus de caillots, il n’y a plus de consommation des plaquettes ; les plaquettes remontent,
– les globules rouges ne sont plus fragmentés.
Le Caplacizumab va être utilisé jusqu’à ce que le traitement immunosuppresseur soit efficace et que l’activité Adamts13 du patient remonte à >20% d’Adamts13.
Ce traitement en trois actions simultanées est appelé Triplette et permet de s’attaquer aux trois mécanismes de la maladie : l’activation de l’anticorps anti-adamts13, le déficit en Adamts13 et l’interaction excessive entre le facteur Willebrand et les plaquettes, ce qui permet de corriger les manifestations de la maladie :
- La formation de petits caillots (microthrombie) dans la plupart des organes provocant une défaillance des organes de sévérité variable qui est la cause de la gravité de la maladie,
- Une baisse des plaquettes sévère (thrombopénie) qui favorise les saignements,
- Une baisse des globules rouges (anémie hémolytique),
Une fois l’épisode de PTT guéri, le patient aura un suivi régulier toute sa vie afin de prévenir les rechutes cliniques.
Le traitement préemptif
Si pendant la phase aiguë, le traitement a permis d’inhiber la formation d’anticorps anti-adamts13, les cellules à l’origine des anticorps peuvent réapparaitre par la suite (au bout de quelques mois ou quelques années) et être responsables de rechutes qu’il faut éviter.
Ainsi, la surveillance régulière de l’activité Adamts13 permettra d’éviter toute éventuelle rechute clinique (nouvel épisode aigu).
Si au cours de la surveillance, l’Adamts13 diminue, le spécialiste du PTT pourra rapprocher la surveillance et en cas de déficit sévère en ADAMTS13 (<20%), le patient bénéficiera d’une perfusion préemptive de rituximab.
Ce traitement préemptif peut être adapté au cas de chaque patient.